Dieta chetogenica, vantaggi e controindicazioni

Se c’è una dieta la cui natura è modalità è spesso fraintesa quella è la dieta chetogenica. Esaltata da alcuni come mezzo efficacissimo per il dimagrimento, demonizzata da altri per i supposti – e spesso esagerati- rischi che gli si ascrivono, è in realtà uno strumento importante in tutta una serie di situazioni; un regime alimentare particolare che va utilizzato con le dovute precauzioni, ma che può garantire risultati rilevanti dove altri metodi spesso falliscono.
La premessa su cui si basa la dieta chetogenica è la capacità del nostro organismo di utilizzare con grande efficacia le riserve lipidiche quando la disponibilità di carboidrati sia notevolmente ridotta. I meccanismo fisiologici attivati in questa situazione riducono l’eventuale uso di proteine a scopo energetico, proteggendo la massa magra e riducendo in maniera notevole la sensazione di fame.

In campo clinico il primo uso documentato di dieta chetogenica per trattare specifiche patologie risale agli anni 20 del secolo scorso, quando Wilder ed altri la utilizzarono per controllare attacchi in pazienti pediatrici affetti da epilessia non trattabile con i farmaci allora disponibili. Un utilizzo tornato alla ribalta negli anni 90 e da allora sempre più diffuso. Negli anni 60 e 70, con l’aumentare costante di soggetti sovrappeso e obesi, numerosi furono gli studi sull’utilizzo di una dieta a basso contenuto calorico che potesse portare ad una rapida e significativa riduzione del peso senza intaccare la massa magra. Nacquero i vari protocolli di PSMF (Protein Sparing Modified Fast), diete caratterizzate da un apporto proteico ridotto con quasi totale assenza di carboidrati e un misurato apporto di proteine volto a ridurre al minimo la perdita di preziosa massa muscolare. La diffusione della dieta chetogenica subì un’impennata con la comparsa sul mercato delle diete low-carb fai-da-te, come la dieta Atkins, uno scriteriato modello che riduce drasticamente il consumo di carboidrati permettendo invece di cibarsi liberamente di grassi e proteine, una caricatura grottesca della dieta chetogenica basata su improbabili e fantasiose interpretazioni della fisiologia umana, giustamente criticata dall’intera comunità scientifica. In tempi recenti l’affermarsi della Dieta Paleo ha riportato in auge regimi alimentari a ridotto contenuto di carboidrati in grado di generare chetosi. Anche qui solide base scientifiche si intrecciano a pericolanti concetti biologici mal orecchiati che molte volte hanno generato soluzioni grottesche dove ogni carboidrato è demonizzato e considerato alla stregua di un veleno, mentre si consiglia il consumo smodato di bacon, alimento che notoriamente abbondava nel paleolitico. Negli ultimi anni si è visto un rinnovato interesse della comunità scientifica nei confronti di questo regime alimentare, con l’avvio di promettenti filoni di indagine sull’utilizzo della chetogenica oltre che per il trattamento dell’obesità anche per quello di altre patologie come certe forme tumorali, alcune patologie neurologiche come Alzheimer e Parkinson, il Diabete e la Sindrome Metabolica.
Secondo gli amici americani nel paleolitico i nostri antenati si nutrivano routinariamente di bacon, tipico alimento tutto naturale. Una chetogenica ben disegnata non va confusa con regimi alimentari basati su assunti scientifici mal interpretati.

L’organismo umano dispone di diverse forme di accumulo di riserve delle quali la più consistente è quella rappresentata dal tessuto adiposo, che in un individuo medio del peso di 70 kg, può ammontare a circa 15 kg, mentre le scorte di carboidrati ammontano a poco meno di mezzo kg. È evidente che le riserve di zuccheri possono garantire energia per periodi di tempo molto limitati, mentre i grassi rappresentano una riserva ingentissima di energia. I tessuti ricevono energia in proporzione all’effettiva disponibilità di substrati nel sangue. Quando il glucosio è presente in quantità sufficiente allora risulta essere la sorgente di energia preferita da parte della maggior parte dei tessuti del corpo. Quando il glucosio scarseggia la maggior parte di organi e tessuti può utilizzare acidi grassi come fonte di energia, o può convertire altre sostanze in zuccheri, soprattutto alcuni aminoacidi come alanina e glutamina, attraverso un processo chiamato gluconeogenesi.
Alcuni organi e tessuti come cervello e Sistema Nervoso Centrale, globuli rossi, e fibre muscolari di tipo II non sono in grado di utilizzare gli acidi grassi liberi, ma in condizioni di carenza di glucosio possono utilizzare i corpi chetonici, sostanze derivate dalle scorte lipidiche, la cui concentrazione è usualmente molto ridotta in condizioni normali ma sale in misura notevole in situazioni particolari, come un digiuno prolungato o un lungo periodo senza introduzione di carboidrati.

L’aumento della concentrazione di corpi chetonici nel sangue conseguente al digiuno o alla riduzione severa del loro apporto con la dieta è una condizione del tutto naturale definita chetosi, un meccanismo evolutosi per far fronte alle stringenti esigenze metaboliche e alle disponibilità limitate di cibo del nostro passato di cacciatori-raccoglitori, naturalmente presente anche al mattino dopo il digiuno notturno o dopo intensi e prolungati sforzi fisici e muscolari.

La restrizione severa dell’apporto di carboidrati attraverso l’azione su ormoni quali insulina e glucagonepromuove la mobilitazione di lipidi dai tessuti di riserva e la loro utilizzazione a scopo energetico. Vista la scarsità di glucosio l’acetilCoA presente viene utilizzato per la produzione di corpi chetonici, sostanze dai nomi complessi come acetone, acetoacetato  e acido β-idrossibutirrico, che divengono carburante d’elezione per le cellule del Sistema Nervoso Centrale. Durante la chetosi la glicemia viene comunque mantenuta su livelli normali grazie all’utilizzo di aminoacidi glucogenetici e, soprattutto,  glicerolo, derivante dalla demolizione dei trigliceridi, per la formazione di glucosio.

Nella chetosi fisiologica la presenza di corpi chetonici nel sangue passa da 0.1 mmol/dl fino a circa 7 mmol/dl, senza però determinare alterazione signifcative del pH, normalmente intorno a 7.4, che può comunque ridursi leggermente nei primi giorni, vista l’acidità dei corpi chetonici, per tornare rapidamente ai livelli normali purché la concentrazione dei corpi chetonici si mantenga al di sotto di 10 mmol/dl.

L’effetto di risparmio delle riserve proteiche potrebbe avvenire attraverso diversi meccanismi: l’uso di proteine è rilevante nei primi giorni della dieta, ma man mano che l’organismo comincia ad utilizzare in maniera preponderante acidi grassi liberi e chetoni per le proprie esigenze energetiche la richiesta di glucosio cala drasticamente, accompagnata della riduzione dell’uso di aminoacidi a scopo energetico. Non si esclude un effetto diretto dei corpi chetonici sul metabolismo proteico e sull’azione della tiroide, con riduzione di T3.

I chetoni in eccesso, non utilizzati a livello dei tessuti, vengono eliminati attraverso la respirazione in forma di acetone, che impartisce il caratteristico fiato acetosico, e tramite le urine, dove l’eccesso di acidità è tamponato da contemporanea eliminazione di sodio, potassio e magnesio.

La chetosi determina modifiche nella concentrazione di diversi ormoni e nutrienti, tra cui grelina, amilina e leptina e, ovviamente, dei corpi chetonici stessi. È probabilmente attraverso queste variazioni che viene a determinarsi uno degli effetti più rilevanti della dieta chetogenica: la riduzione o la totale scomparsa della sensazione di fame che è tipica della chetosi profonda, indubbiamente una situazione che meglio aiuta a sopportare il rigore tipico di questa dieta.

La chetosi fisiologica in un soggetto sano non va assolutamente confusa con la chetoacidosi diabetica, una condizione estremamente grave, potenzialmente fatale, che può svilupparsi in soggetti affetti da diabete di tipo I quando vengano a mancare le necessarie somministrazioni di insulina. In queste condizioni, pur in presenza di un’elevata glicemia, si assiste a un progressivo aumento di corpi chetonici nel sangue, su valori pari o superiori a 25 mmol/dl, con un loro progressivo accumulo in circolo e scarsa o nulla utilizzazione a livello dei tessuti. Questo provoca un netto calo del pH del sangue che può crollare a valori inferiori a 7.30, con conseguenze talvolta fatali quando non avvenga un tempestivo intervento.

Due sono gli elementi alla base dei protocolli di dieta chetogenica più comunemente utilizzati per il dimagrimento (diversi sono i protocolli utilizzati a scopo terapeutico) :

1. riduzione dell’apporto giornaliero di carboidrati al di sotto dei 30-50 g al giorno. Quando il consumo di carboidrati superi questo valore soglia non sarà possibile indurre lo stato di chetosi, anche con apporti di CHO inferiori ai 150g/die.
2. riduzione dell’apporto calorico al di sotto delle 1200 kcal al giorno, più spesso intorno alle 800/900 kcal/die (Very Low Calories Diet).

Il contributo proteico, al contrario di quanto comunemente si crede, viene mantenuto su valori di poco superiori a quanto indicato nelle linee guida, valori che oscillano intorno a 1-1,5 g per kg di peso corporeo, attestandosi intorno ai 50/120 grammi giornalieri a seconda delle caratteristiche del paziente. Ovviamente le proteine devono provenire da alimenti poveri di grassi: sono quindi favoriti pesce, carne e yogurt, quest’ultimo in quantità limitate. In specifici casi è possibile ricorrere all’uso di integratori proteici per raggiungere il fabbisogno giornaliero stimato.

L’apporto di grassi dovrebbe oscillare tra i 20 e i 60 grammi al giorno, con netta predilezioni verso cibi ricchi di grassi insaturi di buona qualità come olio extravergine di oliva e pesce. Da evitare carni grasse, salumi, formaggi stagionati, margarina.

Il consumo di verdure a ridotto contenuto di zuccheri è permesso in quantità libera, mentre per verdure con un contenuto di carboidrati più elevato è previsto un tetto alle porzioni da consumare, tra i 100 e i 200g. Non è permesso il consumo di nessun tipo di frutta e di quelle verdure a elevato contenuto di carboidrati come rape rosse, patate e carote cotte.

Integratori di sali vitamine, vitamine e acidi grassi  omega 3 possono esser necessari, visto il ridotto e selezionato apporto di cibi.

Suggerisco di evitare tutti quei protocolli pseudo-chetogenici come Atkins e Dukan che prevedono un consumo indiscriminato e senza freno alcuno di alimenti ricchi di grassi e proteine. Interessanti invece protocolli come la Dieta Chetogenica Mediterranea Spagnola, basata sul consumo di pesce, verdure ed olio extravergine di oliva.

Tra i disturbi più comunemente riportati, specie nei primi giorni, ci sono mal di testa, che in genere scompare una volta raggiunta la chetosi, e stitichezza, dovuta alla decisa riduzione del volume di cibo consumato: per scongiurare situazioni di questo tipo è importante che il soggetto mantenga un elevato consumo di acqua durante la fase di dieta, intorno ai due litri giornalieri.

Ovviamente la dieta chetogenica non può essere protratta indefinitamente nel tempo: la maggior parte degli studi suggerisce che il piano alimentare chetogenico venga utilizzato per un periodo di 8/12 settimane. Al termine del percorso chetogenico il paziente deve essere guidato al progressivo reinserimento di alimenti contenenti carboidrati, con un passaggio graduale a uno stile alimentare sostenibile nel lungo periodo, una vera dieta mediterranea, che possa permettere di mantenere i risultati raggiunti nel tempo, tasto dolente di molti dei modelli alimentari proposti per il dimagrimento.

Una delle applicazioni classiche della dieta chetogenica è il trattamento dell’obesità severa in soggetti accuratamente selezionati: i vantaggi sono rilevanti, per la rapidità dei risultati che accresce notevolmente la motivazione, per la riduzione della sensazione di fame tipica della chetosi, per l’effetto di risparmio sul tessuto muscolare e per la maggior aderenza al piano alimentare che risulta in genere molto facile da seguire. La dieta chetogenica si presta anche alla realizzazione di programmi commerciali di dimagrimento: è fondamentale in questo caso che il soggetto sia seguito da un team esperto che comprenda medico e nutrizionista per gestire dieta e dimagrimento senza rischio alcuno per il paziente.

Altro importante ambito d’applicazione è quello legato alla preparazione di soggetti candidati a chirurgia bariatrica e al trattamento di soggetti che richiedano un rapido calo di peso nella preparazione ad interventi chirurgici o nel trattamento di patologie osteo-articolari in cui il peso corporeo abbia un ruolo determinante.

Alcuni studi preliminari indicano un possibile ruolo della dieta chetogenica nel trattamento di patologie del sistema nervoso come Parkinson, grazie ad una riduzione dei danni ossidativi a carico delle cellule del SNC, e Alzheimer, grazie alla capacità dei corpi chetonici di ridurre il danno cellulare. Si tratta comunque di ambiti che richiedono ulteriore e approfondita investigazione.

Studi molto promettenti sono quelli riguardanti l’applicazione della dieta chetogenica nel trattamento della sindrome metabolica, dell’iperglicemia, del diabete e della steatosi non alcolica del fegato, con miglioramenti rilevanti nel quadro clinico dei pazienti trattati.

La dieta chetogenica è controindicata in una serie di condizioni patologiche particolari:

• gravidanza e allattamento;
• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• diabete di tipo I;
• porfiria, angina, infarto miocardico recente;
• alcolismo;
• disturbi mentali.

Non paiono fondate le obiezioni all’uso di una dieta chetogenica in soggetti obesi per un supposto effetto nel determinare aumento di colesterolo LDL e trigliceridi che, al contrario, la maggior parte degli studi dimostrano ridursi, assieme al colesterolo totale,  con contemporaneo aumento del colesterolo HDL  durante la dieta.

Analogamente paiono esagerate le preoccupazioni relative ad un potenziale danno renale visto che diete chetogeniche condotte correttamente sono essenzialmente normoproteiche. In effetti i pochi studi che hanno rilevato potenziali effetti negativi causati da diete chetogeniche tendevano a confondere queste diete con protocolli, perlopiù commerciali, ad elevato contenuto di proteine e grassi: una dieta chetogenica ben implementata è invece un piano alimentare a basso contenuto calorico, leggermenter iperlipidico e sostanzialmente normoproteico. Studi con piani alimentari creati seguendo queste linee guida non hanno mostrato effetti collaterali negativi di significato clinico.